Formulaire de demande

IMPORTANT
Nous délivrons des bourses pour la première fois en 2025 et nous rencontrons quelques problèmes avec le formulaire ci-dessous.

Dans certains cas, le formulaire indique que la demande a été envoyée mais celle-ci reste bloquée sur le serveur.

Nous travaillons à résoudre ce problème.

Après avoir transmis le formulaire,
merci de nous envoyer un simple e-mail avec vos nom et prénoms sur

info@fondation-am.ch

Nous pourrons ainsi vérifier que votre demande nous est bien parvenue et vous recontacter rapidement dans le cas contraire.

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Homme

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Domicile officiel

Commune de domicile actuelle*

Je suis domicilié-e dans le Val-de-Travers depuis plus d'un an*

Oui

Non

Formation suivie

Institution délivrant la formation*

Nom de l'institution (p.ex. Université de Neuchâtel, HES-SO, EPFL,...)*

Adresse de l'institution*

Département/faculté/institut*

Cursus suivi (p.ex. Bachelor en lettres, Master en physique, etc.)*

Date de début du cursus*

La formation suivie est-elle une formation à plein temps, sur l'entier de l'année académique?

Oui

Non

Si vous avez répondu Non à la précédente question, merci de détailler votre réponse.

Cette formation est-elle la première formation du secteur tertiaire académique que vous suivez?*

Oui

Non

Si vous avez répondu Non à la précédente question, quelle(s) autre(s) formation(s) avez-vous suivies précédemment et quel(s) titre(s) avez-vous obtenu(s)? En cas d'interruption ou d'échec d'une formation précédemment suivie, merci de préciser les motifs.

Documents à joindre

Scan ou photographie lisible de votre pièce d'identité*

Si la pièce est une carte d'identité, scan ou photographie lisible du verso

Scan ou photographie lisible d'une attestation d'étude du semestre en cours*

Coordonnées bancaires

IBAN*

Titulaire du compte*

Code postal et lieu du titulaire du compte*

Confirmation de la demande

Par la transmission de votre demande:

1. Vous attestez avoir répondu de manière exacte et complète.

2. Vous acceptez que les données communiquées par le présent formulaire soient traitées par la fondation et conservées pour une durée maximale de 15 ans à des fins de gestion, de suivi des dossiers et de statistiques.

3. Vous confirmez avoir conscience que la fondation pourrait être amenée à communiquer certaines données aux autorités et institutions publiques qui pourraient se prévaloir d’un juste motif.

Code de confirmation